CÔNG TY TNHH 
   ……..

CỘNG H̉A XẢ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
                                                ----------------------------
Số: 01                                    Thứ 	, ngày …. tháng …. năm 2021
                                    GIẤY ĐI ĐƯỜNG
Về việc tham gia giao thông trong thời gian giăn cách
1.	Họ và tên:	; Giới tính: 	
2.	Sinh ngày.	;
3.	Số CCCD/CMND: 	; Ngày cấp:	; Nơi cấp:	 
4.	Số điện thoại: 			
5.	Địa chi thường trú:	
6.	Nơi làm việc:		
7.	Địa chỉ cơ quan:	
8.	Chức vụ/Vị trí công tác:	
Mục đích tham gia giao thông: ….         địa chỉ :	
Giấy đi dường có hiệu lực kể từ ngày kư, chỉ có giá trị trong thời gian giăn cách xă hội.
Công ty/Người lao động cam đoan những nội dung nêu trên đúng sự thật, chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về việc chấp hành nghiêm quy định về pḥng, chống dịch Covid-19 và Chỉ thị số 17/CT-UBND ngày 23/7/2021 của UBND Thảnh phố.
(Xuất tŕnh kèm theo Căn cước công dân/Chứng minh nhân dân; Văn bản của Công ty, đơn vị sử dụng lao động)
                                                               Công ty TNHH 
                                                         Giám đốc